Θηλώδες μικροκαρκίνωμα του θυρεοειδούς: Ενεργή παρακολούθηση ή χειρουργείο;

Το άρθρο αυτό δημοσιεύθηκε στο περιοδικό: Annals of Thyroid (AOT), με τίτλο: Active surveillance or surgery for papillary thyroid microcarcinoma: a current dilemma. Vol. 3, No 5, May 2018, μετά από πρόσκληση του εκδότη του περιοδικού στον συγγραφέα Θ. Καρατζά, για την επιστημονική ανάδειξη του θέματος της αντιμετώπισης του θηλώδους μικροκαρκινώματος του θυρεοειδούς αδένα με τη σύγχρονη στρατηγική της συστηματικής ενεργούς παρακολούθησης, που υιοθετήθηκε τα τελευταία χρόνια από ορισμένα Νοσηλευτικά Κέντρα της Ιαπωνίας, ή την άμεση χειρουργική επέμβαση που είναι η επικρατούσα διεθνώς χειρουργική αντιμετώπιση.

Του Θεόδωρου Καρατζά, Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής, Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αυξάνεται με ταχύ ρυθμό παγκοσμίως με συχνότητα που έχει διπλασιαστεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Τα θηλώδη καρκινώματα αντιπροσωπεύουν περίπου το 85% των κακοήθων όγκων του θυρεοειδούς (1). Παρά την αύξηση αυτή, η θνησιμότητα από  καρκίνο του θυρεοειδούς παρέμεινε σταθερή λόγω της προόδου των τεχνικών απεικόνισης, της αυξημένης χρήσης βιοψίας δια λεπτής βελόνας υπό καθοδήγηση με υπερήχους η οποία διευκόλυνε την ανίχνευση και διάγνωση πολύ μικρών όγκων καθώς και την ευρέως διαδεδομένη εξέταση του καρκίνου του θυρεοειδούς (2). Τα θηλώδη καρκινώματα του θυρεοειδούς με μέγιστη διάμετρο 10 mm ή λιγότερο καλούνται μικροκαρκινώματα (PTMC) και περιλαμβάνουν σχεδόν το 50% των νεο-διαγνωσμένων περιπτώσεων. Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των μικρών όγκων αυξάνεται παγκοσμίως, καθιστώντας τη διαχείρισή της ένα σημαντικό κλινικό ζήτημα ( 1 , 2 ).

Το χειρουργείο αποτελεί τη βασική θεραπεία στην τρέχουσα αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς με αποτέλεσμα η πρόγνωση να είναι γενικά ευνοϊκή ( 3 ). Στις ΗΠΑ, περισσότερο από το 90% των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση ως κύρια ογκολογική θεραπεία και το 85% αυτών των ασθενών υποβάλλονται σε ολική θυροειδεκτομή ( 1 ). Τα θηλώδη μικροκαρκινώματα έχουν χαμηλή θνησιμότητα που σχετίζεται με τη νόσο, χαμηλό ποσοστό υποτροπής και δεδομένων των πιθανών επιπλοκών μετά από θυροειδεκτομή, τα τελευταία χρόνια  επανεξετάζεται η άμεση χειρουργική τους αντιμετώπιση ( 4 – 6 ).

Ωστόσο, για επιλεγμένους ασθενείς με μικροθηλώδες καρκίνωμα υπήρξε ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον για ενεργή παρακολούθηση της νόσου ή καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση, υπέρ της ενεργού παρακολούθησης με τακτικά υπερηχογραφήματα. Κλινικές μελέτες από την Ιαπωνία σχετικά με την ενεργή παρακολούθηση των ασυμπτωματικών PTMC αποκάλυψαν ότι η μη χειρουργική αντιμετώπιση των μικροκαρκινωμάτων χαμηλού κινδύνου έδειξε άριστη έκβαση, ότι είναι μια ασφαλής προσέγγιση και μια οικονομικά αποδοτική μακροπρόθεσμη επιλογή αντιμετώπισης σε σχέση με την άμεση χειρουργική επέμβαση και μετεγχειρητική παρακολούθηση. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια του προγράμματος της ενεργής παρακολούθησης, οι ασθενείς εκείνοι που έδειξαν σημεία εξέλιξης της νόσου, όπως αύξηση του μεγέθους του όγκου και μετάσταση σε λεμφαδένες, υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος επανεμφάνισης της νόσου ( 7-9 ).

Το 1993, ο Ito, ο Miyauchi και η ομάδα τους σε ιατρική συνάντηση στο νοσοκομείο Kuma, πρότειναν μια κλινική μελέτη που συνέκρινε τη χειρουργική επέμβαση με την ενεργή παρακολούθηση για PTMC χαμηλού κινδύνου, και η μελέτη ξεκίνησε τον ίδιο χρόνο. Οι ασθενείς επιλέγουν άμεση χειρουργείο ή παρακολούθηση μετά από διεξοδική συζήτηση με τους χειρουργούς αναφορικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των δύο προτεινόμενων επιλογών αντιμετώπισης. Η μελέτη τους δημοσιεύτηκε το 2010 και μοιράζεται τη 22χρονη εμπειρία τους με το πρόγραμμα της ενεργού παρακολούθησης, το οποίο περιλαμβάνει περισσότερους από 2.000 ασθενείς με PTMC χαμηλού κινδύνου και συγκρίνει τα αποτελέσματα της άμεσης χειρουργικής επέμβασης με εκείνα της ενεργού παρακολούθησης ( 7 ).

Τα PTMC χωρίστηκαν σε δύο ομάδες βάσει των υπερηχογραφικών και κυτταρολογικών ευρημάτων. PTMC υψηλού κινδύνου ορίστηκε ως το μικροκαρκίνωμα που έχει ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: λεμφαδένες ή απομακρυσμένες μεταστάσεις, στοιχεία κυτταρολογίας υψηλού βαθμού, εξωθυρεοειδική επέκταση του όγκου ή σημαντική ανάπτυξή του κατά τη διάρκεια μιας προηγούμενης παρακολούθησης. Για τους ασθενείς με μικροκαρκινώματα υψηλού κινδύνου οι ερευνητές πρότειναν χειρουργική επέμβαση.

PTMC χαμηλού κινδύνου ορίστηκε ως ένα μικροκαρκίνωμα που δεν είχε κανένα από τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά. Για τους ασθενείς με PTMC χαμηλού κινδύνου οι ερευνητές πρότειναν δύο επιλογές: άμεση χειρουργική επέμβαση, ή ενεργή παρακολούθηση. Οι ασθενείς που επέλεξαν την ενεργή παρακολούθηση εξετάσθηκαν με υπερηχογράφημα 6 μήνες αργότερα και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο. Στις περιπτώσεις όπου ο όγκος αυξήθηκε κατά 3 mm ή περισσότερο, ή εμφανίστηκε μια νέα μετάσταση στους λεμφαδένες, συνεστήθη χειρουργική επέμβαση.

Το αποτέλεσμα των δύο ομάδων των ασθενών ήταν εξίσου εξαιρετικό. Στην ομάδα της ενεργής παρακολούθησης  με 1.235 ασθενείς, το 8% των ασθενών εμφάνισε αύξηση του μεγέθους του όγκου κατά 3 mm ή περισσότερο στα 10 χρόνια παρακολούθησης και το 3,8% των ασθενών έδειξε νέα εμφάνιση μετάστασης στους λεμφαδένες στην παρακολούθηση των 10 χρόνων. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι νεότεροι ασθενείς (<40 ετών) που παρακολουθήθηκαν έδειξαν σημαντική αύξηση του μεγέθους του όγκου (P = 0,0014), εμφάνιση μεταστάσεων στους λεμφαδένες  (P <0,0001) και εξέλιξη της κλινικής νόσου σε σύγκριση με την γηραιότερους (>60 ετών) (<0,0001). Τα PTMC σε ασθενείς ηλικίας 60 ετών και άνω σπανίως αυξήθηκαν σε μέγεθος και δεν παρουσίασαν λεμφαδενικές μεταστάσεις. Στην ηλικιακή ομάδα 40-59 ετών, τα PTMC ήταν ενδιάμεσα.

Πολλαπλασιαστική ανάλυση για τη μεγέθυνση του μικροκαρκινώματος και νέα εμφάνιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων αποκάλυψε ότι η ηλικία κάτω των 40 ετών ήταν ο μόνος σημαντικός παράγοντας και ότι το οικογενειακό ιστορικό και οι πολλαπλές εστίες δεν ήταν σημαντικοί παράγοντες.

Από την άποψη της ογκολογικής έκβασης, η ενεργής παρακολούθηση των ασθενών με PTMC χαμηλού κινδύνου έδειξε ότι οι ηλικιωμένοι και οι άνω των 40 ετών είναι καλύτεροι υποψήφιοι για παρακολούθηση σε σύγκριση με τους νεαρούς ασθενείς. Αν και τα ποσοστά εξέλιξης της νόσου είναι ελαφρώς υψηλότερα στους νεαρούς ασθενείς, προτάθηκε ότι και αυτοί οι ασθενείς μπορούν να είναι υποψήφιοι για παρακολούθηση, δεδομένου ότι το τελικό αποτέλεσμα ήταν εξαιρετικό. Με βάση τα προαναφερθέντα συμπεράσματα, η ενεργής παρακολούθηση συνιστάται σήμερα στο νοσοκομείο Kuma ως η καλύτερη επιλογή για ασθενείς με PTMC χαμηλού κινδύνου.

Επιπρόσθετα, με βάση τα αποτελέσματα του Δρ. Miyauchi, οι Ιαπωνικές Οδηγίες για την Αντιμετώπιση Όγκων Θυρεοειδούς του 2010 που δημοσιεύθηκαν από την Ιαπωνική Ένωση Ενδοκρινικών Χειρουργών και την Ιαπωνική Εταιρεία Χειρουργικής του Θυρεοειδούς αποδέχτηκαν ως επιλογή αντιμετώπισης την «παρακολούθηση για PTMC χαμηλού κινδύνου» ( 10 ). Αυτό αποτέλεσε τις πρώτες δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες οι οποίες αποδέχονται την ενεργή παρακολούθηση σε ασθενείς με PTMCs χαμηλού κινδύνου.

Η ενεργής παρακολούθηση έχει επίσης συσταθεί από τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης  Ένωσης για το θυρεοειδή (ATA) 2015 ως μια ασφαλής δυνητικά πιθανή εναλλακτική αντιμετώπιση ασθενών με PTMC χαμηλού κινδύνου σε σχέση με την άμεση χειρουργική επέμβαση ( 3 ).

Μια πρόσφατη μελέτη ομάδας πληθυσμού στις ΗΠΑ από τους Tuttle et al. ανέφεραν ότι τα ποσοστά ανάπτυξης του όγκου κατά τη διάρκεια της ενεργής παρακολούθησης σε θηλώδη καρκινώματα θυρεοειδούς μεγέθους 1,5 cm ή λιγότερο, ήταν χαμηλά. Οι συγγραφείς συνέστησαν επίσης την τακτική μέτρηση των διαστάσεων του όγκου για να διευκολυνθεί η έγκαιρη αναγνώριση των όγκων που θα συνεχίσουν να αναπτύσσονται και θα απαιτούσαν περαιτέρω παρέμβαση. Παρότι είναι μια καλά σχεδιασμένη μελέτη, ο αριθμός των ασθενών ήταν σχετικά μικρός και ο χρόνος παρακολούθησης ήταν μόνο 25 μήνες ( 11 ).

Παρόλο που τα ογκολογικά αποτελέσματα των ομάδων της άμεσης χειρουργικής επέμβασης και της ενεργής παρακολούθησης ήταν εξίσου εξαιρετικά, η επίπτωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών ήταν υψηλότερη στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης σύμφωνα με τα αποτελέσματα του νοσοκομείου Kuma. Η προσωρινή παράλυση των φωνητικών χορδών (VCP) και ο προσωρινός και μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός ήταν σημαντικά υψηλότεροι στην ομάδα άμεσης χειρουργικής επέμβασης από ότι στην ομάδα παρακολούθησης (4,1% έναντι 0,6%, Ρ <0,0001, 16,7% έναντι 2,8%, Ρ <0,0001 και 1,6 % έναντι 0,08%, Ρ = 0,0001, αντίστοιχα). Μόνιμη VCP παρατηρήθηκε σε δύο ασθενείς από τη χειρουργική ομάδα. Η ενεργής παρακολούθηση σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, εξαλείφει σίγουρα τον κίνδυνο της τραγωδίας της αμφοτερόπλευρης VCP.

Ασθενείς με τυχαία διαπιστωμένο θηλώδες μικροκαρκίνωμα (που ανακαλύφθηκε κατά τη χειρουργική επέμβαση για καλοήθη νόσο του θυρεοειδούς ή μετά την ιστοπαθολογική εξέταση) είχαν χαμηλότερο (5,2%) κίνδυνο υποτροπής του όγκου από τους ασθενείς με μη τυχαία διαγνωσμένο όγκο. Το αν ο όγκος βρέθηκε τυχαία ή όχι ήταν πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας έκβασης της νόσου από ότι ήταν το αρχικό μέγεθος του όγκου. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι ένα σημαντικό ποσοστό από μη τυχαία θηλώδη μικροκαρκινώματα μπορεί να έχει επιθετικά χαρακτηριστικά και υποτροπή της νόσου παρόμοια με τα συμβατικά θηλώδη καρκινώματα του θυρεοειδούς. Arora et αϊ. ανέφεραν ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μη τυχαία διαγνωσμένων PTMC και των συμβατικών PTC (> 1 cm) όσον αφορά την συχνότητα εμφάνισης υποτροπής ( 12 ). Στην αναδρομική μας μελέτη (Karatzas et al.) που περιελάμβανε 539 ασθενείς με PTMC θυρεοειδούς, διαπιστώθηκε ότι τα τυχαία διαγνωσμένα μικροκαρκινώματα είχαν σημαντικά λιγότερα επιθετικά χαρακτηριστικά του όγκου και μια σχετικά αδρανή κλινική συμπεριφορά. Αντίθετα, διαπιστώσαμε ότι η συχνότητα εμφάνισης λεμφαδενικών μεταστάσεων κατά τη διάγνωση και το ποσοστό υποτροπής της νόσου μεταξύ των μη τυχαίων PTMCs και των συμβατικών PTCs δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές. Με βάση αυτά τα ευρήματα υποδείξαμε ότι οι ασθενείς με μη τυχαία  PTMCs και με συμβατικά PTCs πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο ( 13 ).

Μια άλλη μελέτη των Karatzas et al. που συμπεριλάμβανε 319 ασθενών με PTMC, έδειξε ότι το μέγεθος του όγκου ≥5 mm ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου αμφοτερόπλευρης θέσης στους λοβούς του θυρεοειδή ( 14 ). Άλλοι συγγραφείς επίσης ανέφεραν ότι τα PTMCs με πρωτογενή όγκο > 5 ή 7 mm ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την αμφοτερόπλευρη θέση του όγκου και την μετάσταση των μη εμφανών κεντρικών λεμφαδένων, οπότε θα πρέπει να πραγματοποιείται ολική θυροειδεκτομή για αυτούς τους ασθενείς ( 15, 16 ).

Ο Pellegriti et αϊ. υποστήριξε ότι η ολική θυρεοειδεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής για το θηλώδες μικροκαρκίνωμα και αυτή η πολιτική βρίσκει σύμφωνη την πλειοψηφία των χειρουργών ( 17 ). Είναι αμφισβητήσιμο αν η λοβεκτομή επαρκεί για τη φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς, αφού η θεραπεία με L-θυροξίνη απαιτείται στο 50% των ασθενών αμέσως μετά την λοβεκτομή και τελικά είναι απαραίτητη στις περισσότερες επεμβάσεις. Η ολική θυροειδεκτομή σε σύγκριση με την λοβεκτομή είναι πιθανότερο να οδηγήσει σε υποπαραθυρεοειδισμό και κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Σε χέρια έμπειρων χειρουργών θυρεοειδούς, η μετεγχειρητική υπασβεστιαιμία, η οποία είναι συνήθως παροδική, εμφανίζεται μόνο σε 6% των ασθενών και κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού σε περίπου 1%. Η υψηλή συχνότητα πολυεστιακής εμφάνισης και αμφοτερόπλευρης θέσης των βλαβών του θυρεοειδή σε ασθενείς με PTMC υποδηλώνει ότι, ακόμη και όταν τα θηλώδη καρκινώματα είναι μικρά, υπολειπόμενος όγκος μπορεί να παραμείνει συχνά στον ετερόπλευρο λοβό αν πραγματοποιηθεί μόνο λοβεκτομή ( 12 , 13 , 16 ). Οι Pellegriti et αϊ. ανέφεραν επίσης ότι σε ασθενείς με μη τυχαία διαγνωσμένα μικροκαρκινώματα, πρέπει να πραγματοποιείται ρουτίνα μια πιο εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση με ολική θυροειδεκτομή και κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό ( 17 ). Επίσης, ο Wada κ.ά. ακολούθησε την ίδια χειρουργική προσέγγιση σε μια ομάδα 259 ασθενών με PTMC και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ασθενείς με ψηλαφητούς λεμφαδένες κατά την παρουσίαση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ολική θυροειδεκτομή και θεραπευτική εξαίρεση των λεμφαδένων, ενώ καμία προφυλακτική εκτομή δεν ήταν απαραίτητη σε ασθενείς χωρίς ψηλαφητή λεμφαδενοπάθεια ( 18 ). Στη σειρά μας, προτείνεται να γίνεται ολική θυροειδεκτομή και προληπτική λεμφαδενεκτομή του κεντρικού διαμερίσματος για όλους τους ασθενείς με PTMC> 5 mm ( 13 ).

Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω, πιστεύουμε ότι οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου που είναι προσεκτικά επιλεγμένοι σε συνδυασμό με  μακροχρόνια τακτική επανεξέταση θα πρέπει να είναι οι βασικοί παράγοντες για την ενεργή παρακολούθηση και θα πρέπει να τηρούνται μετά από μια καλά σχεδιασμένη προοπτική κλινική μελέτη. Με την κατάλληλη επιλογή, οργάνωση και υποστήριξη των ασθενών, η ενεργής παρακολούθηση έχει τη δυνατότητα να αποτελέσει μια στρατηγική για την αντιμετώπιση των ασθενών με θηλώδη μικροκαρκινώματα χαμηλού κινδύνου. Επιπλέον, προτού θεωρήσουμε τους ασθενείς ως υποψήφιους για μακροχρόνια παρακολούθηση, πρέπει να αξιολογήσουμε προσεκτικά την ψυχολογική τους κατάσταση, την ποιότητα ζωής και την ιατρική τους συν-νοσηρότητα. Προφανώς, λόγω της διαφορετικής νοοτροπίας στην προσέγγιση της νόσου μεταξύ των πληθυσμών, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται άγχος ζώντας με ένα καρκίνο. Ωστόσο, για την επίτευξη της ενεργούς παρακολούθησης σε μια χώρα, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη συγκεκριμένα μέτρα, όπως, οι εμπλεκόμενοι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αναπτύξουν συστήματα για την τυποποίηση των τεστ υπερήχων θυρεοειδούς και την τήρηση αρχείων, έτσι ώστε τα PTMCs να μπορούν να παρακολουθούνται σταθερά με την πάροδο του χρόνου. Επίσης, οι κλινικοί ιατροί πρέπει να γνωρίζουν τα πρωτόκολλα ενεργούς παρακολούθησης και να είναι σε θέση να αξιολογούν τους παράγοντες που θα καθιστούσαν έναν ασθενή επιλέξιμο ή μη επιλέξιμο για συνεχή παρακολούθηση. Οι ασθενείς που είναι επιλέξιμοι για παρακολούθηση πρέπει να είναι σε θέση να κάνουν τακτικές επισκέψεις στο γιατρό τους και να συμμορφώνονται με τη δια βίου παρακολούθηση. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται για άγχος και ανεκτικότητα στην αβεβαιότητα προτού συσταθεί η ενεργής παρακολούθηση ( 14 ).

Διάφορα συστήματα αξιολόγησης έχουν σχεδιαστεί τα οποία προσπάθησαν να εντοπίσουν ασθενείς με θηλώδες καρκίνωμα οι οποίοι είναι πολύ πιθανό να έχουν κακή έκβαση. Το μέγεθος του όγκου έχει παραδοσιακά θεωρηθεί ως σημαντικός προγνωστικός παράγοντας και τα θηλώδη καρκινώματα του θυρεοειδούς μεγέθους μικρότερου από 1 cm θεωρούνται ότι σχετίζονται με χαμηλότερο κίνδυνο. Το εύρημα ότι η επιθετικότητα των PTMC αυξήθηκε με την αύξηση του μεγέθους του όγκου υποδηλώνει ότι σε μια μεγαλύτερη σειρά περιπτώσεων ή σε μια μελέτη πληθυσμού με μεγαλύτερη παρακολούθηση παρατηρήθηκε βαθμιαία διαβάθμιση του κινδύνου για υποτροπή του όγκου με βάση το μέγεθος του όγκου.

Σε μια μελέτη που ακολούθησε 162 ασθενείς με PTMC οι οποίοι επέλεξαν παρακολούθηση, το 70% των όγκων ήταν σταθερό μετά από μια μέση παρακολούθηση 3,8 ετών. Αξίζει να σημειωθεί ότι από το σύνολο των 732 ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη αυτή, 570 ασθενείς προτίμησαν το χειρουργείο από την παρακολούθηση και άλλοι 56 που αρχικά επέλεξαν παρακολούθηση τελικά υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ( 19 ).

Μια πρόσφατη μελέτη στην Κορέα έδειξε ότι ορισμένα PTMCs αυξάνονται σημαντικά μετά από μια σχετικά σύντομη περίοδο ενεργούς παρακολούθησης. Οι συγγραφείς επίσης έδειξαν ότι η μεταβολή των διαστάσεων του όγκου σφαιρικά ήταν πιο ευαίσθητος δείκτης ανίχνευσης της εξέλιξης του όγκου από τη μεταβολή της μέγιστης διαμέτρου του όγκου ( 20 ).

Πρόσφατα, η ATA εισήγαγε κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση ενεργούς παρακολούθησης ως εναλλακτική λύση στην άμεση χειρουργική επέμβαση του θυρεοειδούς για ασθενείς με πολύ χαμηλού κινδύνου όγκους, ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο λόγω συν-νοσηρότητας και εκείνους που αναμένεται να έχουν σχετικά μικρό προσδόκιμο ζωής. Αναφορικά με την ανάπτυξη του όγκου, οι κατευθυντήριες οδηγίες της ATA καθορίζουν τη μεγέθυνση του όγκου ως αύξηση κατά 20% σε τουλάχιστον 2 οζιδίων διαστάσεις με ελάχιστη αύξηση 2 mm ή μεγαλύτερη από 50% αλλαγή όγκου ( 3 ). Προηγούμενες μελέτες ενεργού παρακολούθησης σε ασθενείς με PTMC καθόρισαν τη μεγέθυνση του όγκου ως αύξηση της διαμέτρου του όγκου κατά 3 mm ή περισσότερο, σε σύγκριση με αυτόν κατά την αρχική διάγνωση ( 8 ). Kwon et αϊ. ( 20 ) διαπίστωσαν ότι οι μεταβολές των διαστάσεων του όγκου ανιχνεύουν με μεγαλύτερη ευαισθησία την εξέλιξη του όγκου από τις αλλαγές στη μέγιστη διάμετρο του όγκου. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει συναίνεση για το τι θεωρείται κλινικά σημαντική αύξηση του μεγέθους του όγκου σε ασθενείς υπό ενεργή παρακολούθηση. Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν στα χαρακτηριστικά της τακτικής υπερηχογραφικής απεικόνισης του τραχήλου που θα προβλέπουν μια κλινικά σημαντική αύξηση του μεγέθους του όγκου και της πιθανής μετάστασης στους λεμφαδένες του τραχήλου.

Μια μελέτη σχετικά με την ενεργό παρακολούθηση ανέφερε ότι το ποσοστό των ασθενών με εξέλιξη του PTMC ήταν χαμηλότερο στους ηλικιωμένους σε σύγκριση με τους νέους ασθενείς ( 21 ). Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι τα PTMCs σε νεότερους ασθενείς τείνουν να αυξάνονται σε μέγεθος περισσότερο από αυτά των ηλικιωμένων ( 8 ). Από όλες αυτές τις μελέτες φαίνεται ότι ο πιο συνηθισμένος λόγος για την επιλογή της χειρουργικής επέμβασης θυρεοειδούς δεν ήταν η αύξηση του μεγέθους του όγκου, αλλά το άγχος του ασθενούς. Ασθενείς με PTMC υπό ενεργή παρακολούθηση αισθάνθηκαν άγχος κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, παρόλο που ο όγκος τους παρέμεινε σταθερός μετά από τις υπερηχογραφικές εξετάσεις τραχήλου . Το άγχος επίσης μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών ( 20 , 22 ).

Συμπερασματικά, το θηλώδες μικροκαρκίνωμα του θυρεοειδούς διαγιγνώσκεται με αυξανόμενη συχνότητα. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η ογκολογική έκβαση από την άμεση χειρουργική επέμβαση και την ενεργή παρακολούθηση σε ασθενείς με θηλώδες μικροκαρκίνωμα ήταν εξίσου εξαιρετικές. Σε πολλές χώρες, παρέχεται στους ασθενείς προαιρετική δυνατότητα ενεργού παρακολούθησής τους για την αντιμετώπιση PTMC χαμηλού κινδύνου. Είναι εξαιρετικά σημαντικό οι δύο επιλογές αντιμετώπισης να συζητούνται με τον ασθενή, καθώς και τα οφέλη και οι κίνδυνοι πρέπει να σταθμίζονται πριν ληφθεί απόφαση. Ένα πρόγραμμα ενεργούς παρακολούθησης πρέπει να επικεντρώνεται στην κατάλληλη επιλογή ασθενών με βάση συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, όπως κατάλληλη συνεχή παρακολούθηση, ψυχολογική αξιολόγηση και υποστήριξη, καθώς και έγκαιρη απόφαση να σταματήσει η παρακολούθηση και να προχωρήσει σε χειρουργική επέμβαση για όσους παρουσιάζουν εξέλιξη όγκου κατά την περίοδο παρακολούθησης. Θεωρούμε ότι ένα ρεαλιστικό πρόγραμμα επιλογής ασθενών με την κατάλληλη στρατηγική επιτήρησης και παρακολούθησης που υιοθετείται από το σύστημα υγείας μιας χώρας, είναι υψίστης σημασίας για την αντιμετώπιση των ασθενών με PTMC χαμηλού κινδύνου.

Τέλος, περαιτέρω κλινικές μελέτες θα πρέπει να μελετήσουν την ασφάλεια της ενεργού παρακολούθησης ως στρατηγικής για την αντιμετώπιση των ασθενών χαμηλού κινδύνου συγκριτικά με τους κινδύνους και τα οφέλη της άμεσης χειρουργικής επέμβασης, σε ολοκληρωμένα προγράμματα, παρέχοντας στους ασθενείς ποιότητα ζωής και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

References

1. Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140:317-22. [Crossref] [PubMed]
2. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s thyroid-cancer ‘‘epidemic’’: screening and overdiagnosis. N Engl J Med 2014;371:1765-7. [Crossref] [PubMed]
3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26:1-133. [Crossref] [PubMed]
4. Ito Y, Higashiyama T, Takamura Y, et al. Prognosis of patients with benign thyroid diseases accompanied by incidental papillary carcinoma undetectable on preoperative imaging tests. World J Surg 2007;31:1672-6. [Crossref] [PubMed]
5. Hotomi M, Sugitani I, Toda K, et al. A novel definition of extrathyroidal invasion for patients with papillary thyroid carcinoma for predicting prognosis. World J Surg 2012;36:1231-40. [Crossref] [PubMed]
6. Ito Y, Fukushima M, Kihara M, et al. Investigation of the prognosis of patients with papillary thyroid carcinoma by tumor size. Endocr J 2012;59:457-64. [Crossref] [PubMed]
7. Ito Y, Miyauchi A, Inoue H, et al. An observational trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients. World J Surg 2010;34:28-35. [Crossref] [PubMed]
8. Sugitani I, Toda K, Yamada K, et al. Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes. World J Surg 2010;34:1222-31. [Crossref] [PubMed]
9. Lang BH, Wong CK. A cost-effectiveness comparison between early surgery and non-surgical approach for incidental papillary thyroid microcarcinoma. Eur J Endocrinol 2015;173:367-75. [Crossref] [PubMed]
10. Yoshida A, Okamoto T. Japanese management guidelines for thyroid tumors 2010. Edited by the Japanese Association of Endocrine Surgeons and the Japanese Society of Thyroid Surgery. Kanehara Shuppan, Tokyo.
11. Tuttle RM, Fagin JA, Minkowitz G, et al. Natural history and tumor volume kinetics of papillary thyroid cancers during active surveillance. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143:1015-20. [Crossref] [PubMed]
12. Arora N, Turberndian HK, Kato MA, et al. Papillary thyroid carcinoma and microcarcinoma: is there a need to distinguish the two? Thyroid 2009;19:473-7. [Crossref] [PubMed]
13. Karatzas T. Risk factors contributing to the difference in prognosis for papillary versus micropapillary thyroid carcinoma. Am J Surg 2013;206:586-93. [Crossref] [PubMed]
14. Karatzas T, Vasileiadis I, Charitoudis G, et al. Bilateral versus unilateral papillary thyroid microcarcinoma: predictive factors and associated histopathological findings following total thyroidectomy. Hormones 2013;12:529-36. [Crossref] [PubMed]
15. Zhou YL, Gao EL, Zhang W, et al. Factors predictive of papillary thyroid micro-carcinoma with bilateral involvement and central lymph node metastasis: a retrospective study. World J Surg Oncol 2012;10:67. [Crossref] [PubMed]
16. Miccoli P, Minuto MN, Ugolini C, et al. Intrathyroidal differentiated thyroid carcinoma: tumor size-based surgical concepts. World J Surg 2007;31:888-94. [Crossref] [PubMed]
17. Pellegriti G, Scollo C, Lumera G, et al. Clinical behavior and outcome of papillary thyroid cancers smaller than 1.5 cm in diameter: study of 299 cases. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3713-20. [Crossref] [PubMed]
18. Wada N, Duh QY, Sugino K, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas: frequency, pattern of occurrence and recurrence, and optimal strategy for neck dissection. Ann Surg 2003;237:399-407. [Crossref] [PubMed]
19. Ito Y, Uruno T, Nakano K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid 2003;13:381-7. [Crossref] [PubMed]
20. Kwon H, Oh HS, Kim M, et al. Active surveillance for patients with papillary thyroid microcarcinoma: A single center’s experience in Korea. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:1917-25. [Crossref] [PubMed]
21. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid 2014;24:27-34. [Crossref] [PubMed]
22. Haser GC, Tuttle RM, Su HK, et al. Active surveillance for papillary thyroid microcarcinoma: New challenges and opportunities for the health care system. Endocr Pract 2016;22:602-11. [Crossref] [PubMed]